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title: "조현병에 동반된 강박증상의 치료"
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## 항정신병 약물로 유발된 강박 증상

### 유병률

클로자핀 사용 이후 적지 않은 환자가 강박 증상을 호소한다는 것이 분명해진 이후, 새삼 약물 부작용으로 인해 강박 증상이 생기는 사례에 관심이 모아졌다. 역설적이지만, 클로자핀 사용으로 정신 증상이 호전되는 와중에 강박 증상이 생기면 임상 양상이 바뀌어 버리기 때문에, 클로자핀에 의해 여러 정신 증상들의 내적 구조가 바뀌는 과정에서 강박 증상이 드러난다는 위계 이론이 새삼 힘을 얻기도 하였다.[@ahn2001]

클로자핀 사용 중 강박 증상이 발생한다는 최초의 증례보고는 1992년에 이루어졌다. (Patil 1992) 이후 유사한 보고가 연이어졌고, 클로자핀 뿐 아니라 세로토닌 길항작용이 큰 비정형 약물과 연관된 강박 증상에 대한 보고도 문헌에 등장하였다.(Mottard와 de la Sablonnière 1999)(Poyurovsky 등 2004) 그러나 다른 어떤 약보다도 클로자핀에 의한 발생 위험이 높다. 네덜란드에서 543명의 조현병 환자들을 횡단적으로 조사하였을 때, 강박 증상의 유병률은 클로자핀 군이 38.9%로, 올란자핀 20.1%, 리스페리돈 23.2%, 약물을 사용하지 않았던 군 19.6%에 비해 유의하게 높았다. 게다가 유병률은 클로자핀을 사용한 기간이나 용량과도 비례관계를 보인다.(Scheltema Beduin 등 2012)

### 1-3-2. 발생 기전

클로자핀이 강박 증상을 발생시키는 요인 중 가장 중요한 것은 세로토닌 수용체 길항작용일 것이다. 5-HT/D~2~ 수용체 점유율 비는 클로자핀이 20:1, 올란자핀 12:1, 리스페리돈 11:1로 클로자핀이 가장 높다.(Kapur 등 1999) 세로토닌 길항작용이 적은 아미설프라이드나 아리피프라족이 강박 증상을 거의 일으키지 않고, 약물로 인해 발생한 강박 증상이 SSRI 투여로 호전된다는 것은 (Scheltema Beduin 등 2012), 5-HT 길항작용이 원임임을 뒷받침한다.

하지만 강박 장애에는 세로토닌 이외에도 여러 신경전달물질이 관여하고 있으며, 난치성 강박 장애에 클로자핀이 매우 효과적이라는 점은 결코 상황이 단순하지 않음을 보여준다. (15048611) 또한 강박 장애 유발 효과가 클로자핀의 독보적인 치료 효과와 연결되어 있을 수도 있다. 예를 들어 클로자핀은 전두엽에서 글루타메이트 활성을 높이는 효과가 있는데 (Tanahashi 등 2012), 강박 장애 환자들은 뇌 척수액 내 글루타메이트 농도가 상승되어 있는 등 글루타메이트 항상성 조절이 손상되어 있는 경우가 많다.(15841109) 따라서 클로자핀의 글루타메이트 관련 효과가 음성/인지 증상 개선에는 도움이 되지만, 글루타메이트 시스템의 혼란을 가중시켜 강박 증상을 악화시킨다는 가설을 세울 수 있다. 권준수 등(2009)은 비정형 항정신병 약물에 의한 강박 증상 유발과 SLC1A1 유전자와의 연관을 보고한 바 있는데, SLC1A1은 글루타메이트 운반체 유전자로 항상성 유지에 중심적 역할을 한다. 클로자핀을 투여한 모든 환자가 강박 증상을 보이는 것은 아니기때문에, 특정 유전자를 갖고 있는 환자가 더 강박 증상 유발 효과에 취약할 지 모른다. 이런 취약 유전자에는 SLC1A1 외에도 DLGAP3, GRIN2B 등이 거론되었다.(Ryu 등 2011, Cai 등 2013)

비정형 항정신병 약물이 유달리 강박 증상을 일으키는 위험이 높은 것에 대해, 주로 작용하는 뇌부위가 다르기 때문이라는 가설도 제기되었다. 약물이 작용하는 뇌 부위를 찾아내는 것은, MRI에서 BOLD (blood-oxygen-level dependent) 시그널을 살펴봄으로써 가능하다. 클로자핀을 비롯한 비정형 약물들은 안와전두피질(orbitofrontal cortex)의 활성을 증가시키는데, 이는 강박 증상과 관련이 있다. 이 부위는 인지 과제 수행 중에는 활성이 저하되고 휴지 상태에서는 활성이 증가하며(Lagemann 등 2012) 정신적 유연성, 의사 결정, 충동성 억제 등에 관여한다.(Homayoun과 Moghaddam 2008)

### 1-3-3. 임상적 특징

클로자핀에 의해 강박 증상이 주로 발생하는 시기는, 투여 개시 후 5\~9개월 사이이다.(Bleakley 등(2011)) 체계적 문헌고찰을 통한 분석에서 강박 증상이 출현한 시점은 클로자핀 사용 후 평균 6개월이었으며, 악화 당시의 사용 용량은 366.4±190.6mg이었다.(32045914) 다수의 학자들은 용량 의존성을 지적하고 있으며, 혈중 농도와도 정적 상관관계를 보인다고 한다. (Reznik 등 2004; Schirmbeck 등 2011)(Lin 등 2006) 그러나 별 상관이 없다는 연구결과도 있어 결론을 내리긴 힘들다.(Mukhopadhaya 등 2009; Doyle 등 2014) 강박 증상이 생기면 보통 클로자핀 용량을 조절하거나 SSRI를 추가하게 되는데, 이에 대한 반응이 클로자핀 사용기간과 연관이 있다고 한다. 클로자핀 사용 기간이 짧으면 짧을수록 반응율이 양호한데, 이는 장기간 클로자핀을 투여하면 5-HT 수용체의 하향 조절(down-regulation)이 일어나기 때문이라고 생각되고 있다.(32045914)

클로자핀 복용 중 발현된 강박 증상이라고 해서, 일반적인 조현병 환자의 강박 증상과 크게 다르지는 않다. 아무래도 조현병 환자여서인지, 클로자핀 사용 군의 강박 증상은 환자가 전에 갖고 있던 망상과 연관이 있으며, 환자는 침습적 사고로 경험한다.(Doyle 2014) 동일한 클로자핀 사용 군에서도 강박 증상/장애가 있는 군은 없는 군보다 우울 정서와 자살 사고가 높았다(Szmulewicz 등 2015).

클로자핀 사용 후에 없던 강박 증상이 생기기도 하지만, 전구기때부터 강박 증상을 보여오던 환자라면 기존 증상이 더 악화되기도 한다. 후자의 경우가 증상이 더 심하며, 이와 같은 결과는 클로자핀이 기존의 강박 증상에 더 큰 영향을 미치는 것으로 해석되었다(Kim 등 2020).

### 1-3-4. 용량과의 연관성

클로자핀 투여 중에 강박 증상이 생기면 의사는 가장 먼저 감량을 시도하는데, 이는 분명 강박 증상을 가라앉히는데 효과가 있어 보인다. 체계적 문헌고찰에 의하면 강박 증상때문에 클로자핀을 감량한 31례 중 30례가 뚜렷한 호전을 보였다. 이들 증례의 강박 증상 출현 당시의 클로자핀 용량은 385.6±183.6mg이었고 감량 후에는 230.2±129.8mg이었다. 반면 강박 증상 치료를 위해 오히려 클로자핀을 증량한 10례 중 5례가 호전되었다. (Kim 등, 2020) 이 밖에도 클로자핀을 150mg에서 300mg으로 증량했더니 자아이질적이고 강박적인 자살 사고가 나타났다가 100mg로 감량했더니 사라졌던 증례, 550mg 이상으로 올렸을 때만 나타나는 피부를 잡아뜯는 강박 행동 증례 등, 용량과의 연관성을 시사하는 증례들이 보고되었다. (10.4038/sljm.v29i1.176, 22506440)

## 1-4. 조현병에서 나타나는 강박 증상의 치료

### 1-4-1. 치료를 개시하기 전 평가해야할 내용

가장 우선할 점은 강박 증상 발생과 다른 정신 증상의 발생, 항정신병 약물 사용과의 선후 관계, 병기를 비롯한 자연 경과 등에 따라 치료적 접근도 달라질 수 있다는 것이다. 이런 상황들은 강박증의 발생 기전이 다르다고 여겨지며, 치료반응이나 예상되는 예후도 크게 다를 것이다. 이런 점에서 조현병과 강박증 사이의 관계를 헤쳐나가는 것은 정신과 의사의 실력을 판가름하는 난이도가 매우 높은 과제라 하겠다.

조현병과 강박 장애 자체를 감별 진단하는 것은 이 장에서 논할 문제가 아니라해도, 강박 증상이 고위험 상태나 전구기에서부터 시작되었는지, 급성 정신 증상과 함께 나타났는지, 정신 증상이 가라앉으면서 발현되었는지를 구분해야 한다. 강박 증상이 관계/피해 사고에 동반된 막연한 불안을 피하고자 환자가 터득한 방어 전략인지, 혹은 강박 행동이 상동 행동이나 매너리즘은 아닌지도 구분해야 한다. 이는 주된 정신 증상과 강박 증상이 내용 면에서 얼마나 서로 얽혀 있는지를 따짐으로서 구분할 수 있다. 환자에 따라선 내용은 동일한데, 정신병리의 형태가 망상에서 강박이나 지배관념으로 바뀔 수 있으며, 이와는 달리 기존의 망상과는 전혀 별개 내용의 강박 증상이 출연 하기도 한다.

마지막으로 항정신병 약물 사용으로 인하여 유발된 강박 증상인지 구분해야 한다. 이를 구분하는 방법은 따로 없으나, 사용 약물의 종류, 용량이나 증량 속도를 감안하여 결정을 내려야만 한다. 이와 같은 평가가 끝나면 본격적인 치료에 들어간다. 항정신병 약물로 유발된 경우라면 용량을 낮추거나 교체하는 방안을 물색해야 겠지만, 그렇지 않은 경우 항정신병 약물, 항우울제, 기분조절제 등의 약물치료, 전기경련 치료나 반복적 경두개 자기자극술 등 다양한 생물학적 치료 전략을 구사할 수 있다. 또한 생물학적 치료와 동시에 인지행동치료를 진행하여, 강박 증상에도 불구하고 심리적인 안정을 찾을 수 있도록 도와야 한다. 물론 이렇게 다양한 치료 전략이 제안되었다는 것은 어느 것하나 뚜렷한 치료법이 없다는 사실의 반증이기도 하다.

무조건 생물학적 치료를 시작하기 전에 심리적, 환경적 스트레스가 강박 증상의 발생과 경과에 영향을 줄 수 있음을 고려해야 한다. 우울, 불안, 긴장 등이 강박 증상으로 이어질 수 있으며, 역으로 강박 증상 때문에 우울감이 심해지거나 가족와의 갈등이 깊어질 수 있다.

비록 발표된 지는 꽤 세월이 지났지만, 이스라엘의 정신과 의사인 Poyurovsky는 다음과 같은 치료 알고리듬을 제안하였다.(10.1017/neu.2018.27)

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### 1-4-2. 약물 치료

조현병 발병 전 또는 전구기에 나타난 강박 증상은 정신병 치료 과정에서 경감 또는 소실될 수도 있고 항우울제가 정신병적 증상을 악화시킬 수도 있기 때문에, 급성기에는 강박 증상 치료보다는 정신병 치료에 초점을 맞춘다. (Rodriguez 등 2010) 이런 환자들에게 1차 치료제로 5-HT 길항작용이 적은 아미설프라이드나 아리피프라졸이 유리하다는 견해가 있으나 임상적 근거는 불충분하다. 이런 단계에 놓여있는 환자에게는, 일단 강박증은 뒤로 미뤄놓고, 조현병 자체를 치료하는 것이 먼저이다.

정신병 증상이 안정된 후에도 환자에게 고통을 줄 정도의 강박 증상이 남아있으면 SSRI를 중심으로 한 항우울제 병용을 고려할 수 있다(Cunill과 Castells, 2011). 조현병에 동반된 강박 증상은 일반적인 강박장애보다 낮은 용량의 SSRI에 반응한다는 견해도 있으나(Poyurovsky 등 2004), 다른 학자들은 SSRI의 효과에 대해 부정적으로 평가하며 오히려 약물 상호작용으로 말미암아, 정신병 증상이나 부작용만 증가될 수 있다고 본다.(Grover 등 2018)

적절한 치료 용량은 아직 알려져 있지 않다. 이처럼 흔히 여러 가지 약물의 병용이 시도되고 있지만, 어느 정도의 증상일 때 병용이 필요한지, 그리고 어느 정도의 효과를 기대할 수 있는지는 아직 불확실하다. 안정기에 새로 발생하거나 이전부터 지속되는 강박 증상은 치료적 노력에도 불구하고 완전히 소실되기 어려우므로, 치료법을 선택할 때에는 기대 효과와 부작용을 잘 저울질해야 한다. 향후 증상의 심각도, 치료에 대한 반응 등에 따라 약물치료의 단계를 상향해 나갈 수 있는 지침의 개발이 이루어져야 할 것이다(Englisch와 Zink 2015).

#### 1-4-2-1. 항정신병 약물에 의한 치료

SSRI에 반응하지 않는 치료저항성 강박 장애에 항정신병 약물을 추가하여 긍정적 효과를 보는 일은 드물지 않으며, 치료 가이드라인에서도 권하고 있다. 그러나 조현병 환자라면 이미 한 두 가지 이상의 항정신병 약물을 복용하고 있을 터이다. 만약 환자가 특정한 항정신병 약물 치료를 받고 정신병적 증상이 안정되었다면, 동반된 강박증 때문에 주 치료제를 교체하는 것은 부담스러우며 그리 현명한 전략도 못된다. 순수한 강박 장애에 주로 병용되는 항정신병 약물이 있기는 하지만, 그 때문에 조현병 치료 전략 자체를 바꾸는 것은 주객이 전도된 사례가 될 터이다.

물론 환자가 다른 항정신병 약물에도 반응할 가능성이 있으므로 교체를 하면 안 된다는 법은 없다. 그러나 좀더 신중한 의사라면, 기존의 항정신병 약물이 강박증을 악화시키고 있다고 판단하지 않는 이상 기존 약은 그대로 유지할 것이다. 그보다는 기존 약에 또 다른 항정신병 약물을 추가하게 되는데, 비록 다약제 사용이 눈살을 찌푸리게 하지만, 이미 다약제 사용은 현실적 치료에서 피할 수 없는 전략이다.

항정신병 약물 치료를 이미 받고 있는 환자가 강박 증상을 보였을 때, 약물을 교체하거나 추가하는 전략에 대해 단편적인 연구 보고들이 있지만 수도 적고 질도 높은 편이 못 된다. 게다가 새로운 약물 치료를 구사했을 때, 기존 항정신병 약물보다 부작용으로서의 강박 증상이 덜 유발되었다는 것인지, 아니면 증상으로서의 강박증이 치료가 되었다는 것인지 구분할 길이 없다. 따라서 강박 증상에 대한 약물치료의 성과를 평가하기 힘들다.

치료저항성 강박 장애에 흔히 병용 투여되는 항정신병 약물로, 고전적으로 권해지는 것은 리스페리돈과 올란자핀이다. (25939614; Kim 등 2018; Veale 등 2014) 리스페리돈은 강박 장애 병력이 있는 정신병(Rosli와 Wan Ismail 2015)과 조현병에 동반된 강박 증상(Veznedaroglu 등 2003)에 효과를 보였던 증례 보고가 있다. 올란자핀 역시 강박 증상이 있는 조현병 환자에게 효과가 있다(Poyurovsky 등 2000). 초기 정신병 환자에게 6주간 투여했을 때 리스페리돈에 비해 올란자핀이 강박 증상의 감소폭이 컸다는 보고도 있다(18344733).

이에 비해 퀘티아핀과 지프라시돈은 연구가 매우 적을 뿐더러 그다지 인상적인 결과를 내지 못하였다. 다만 한 연구에서는 지프라시돈을 강박 증상이 동반된 조현병 환자 29명에게 80\~200mg/day 투여했는데, 절반은 강박 증상이 현저하게 개선되었으나 절반은 아무런 변화가 없었다.(Juven-Wetzler 등 2014)

리스페리돈과 올란자핀은, 이들이 강박 증상에 특별히 우수하다기 보다는, 워낙 비정형 약물의 대표 주자로 가장 널리 쓰이는 데다가 연구도 가장 활발히 이루어졌기 때문에 추천되는 것 같다. 하지만 클로자핀과 마찬가지로 이 두 약물도 치료 과정 중에 강박 증상을 유발할 수 있다. (10327925, 10974610) 조현병과 강박 증상을 오래 연구해온 Schirmbeck (NOTE: [Frederike Schirmbeck](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?sort=pubdate&term=Schirmbeck+F&cauthor_id=23095245) Department of Psychiatry and Psychotherapy, Central Institute of Mental Health, Medical Faculty Mannheim, University of Heidelberg, Mannheim, Germany)와 같은 학자는 5-HT 수용체를 차단하는 계열의 약물은 어쩔 수 없이 강박 증상을 일으킬 위험을 지니고 있다고 믿는다. 그녀는 클로자핀과 올란자핀을 사용하는 환자군(group 1)과 아리피프라졸 혹은 아미설프라이드를 사용하는 환자군(group 2)을 비교한 후 전자에 강박 증상 유병률이 훨씬 높았다고 하였다.(**21466748) 이어지는 연구에서는 동일 환자군을 12개월 추적 조사했는데, group 1에서는 지속적으로 Y-BOCS 점수가 높았지만, group 2에서는 점차 감소했다고 보고하였다.(23095245)**

이러한 연구를 통해, 자연스럽게 아미설프라이드와 아리피프라졸이 강박증 치료에 좀더 선호되게 되었다. 아미설프라이드는 5-HT 수용체에 거의 결합하지 않기 때문에, 비정형 약물 중에서 강박 증상 유발 효과가 가장 적을 것으로 예상되었다. 일찌기 2003년에 Metin 등(12923825)이 아미설프라이드를 치료저항성 강박증에 사용하여 긍정적 성과를 얻었으며, 최근에도 10명의 치료저항성 강박증 환자에게 사용하여 10명 모두에서 유의한 증상 호전을 얻었다는 보고가 있었다. (**25580923) 특히** 한국에서 김성완 등(18480697)은 리스페리돈과 아리피프라졸 사용 후 강박 증상이 유발되었던 16명의 조현병 환자에게 아미설프라이드로 교체하여 12주간 투여했더니, 12명의 환자에서 YBOCS 총점이 절반 이하로 줄어들었다고 하였다.

최근에 치료저항성 강박 장애에 특히 인기가 높은 약물은 아리피프라졸이다. 하지만 이 약물에 대한 임상 결과는 들쑥날쑥한 편이다. 강박 증상이 동반된 양극성 장애 환자에 대한 효과를 메타 분석했을 때, 기분조절제와 병용하면 10\~15mg/day의 낮은 용량으로도 강박 증상에 효과적이라고 보고되었다(Amerio 등 2019). 특히 클로자핀 사용 중 강박 증상이 발생했을 때 상당히 유용하다고 보고되었다(Zink 등 2007; Englisch 등 2009; Villari 등 2011). Chang 등(2008)은 클로자핀 사용 후 강박 증상이 유발된 환자들에게 클로자핀을 감량하지 않고 아리피프라졸 5\~30mg/day 추가하였다. 비록 효과 크기가 크진 않았지만, Y-BOCS 점수가 유의하게 감소하였다. 유사한 연구로 올란자핀 20mg을 10년 이상 사용하면서 강박 증상이 발생한 조현병 환자에게 아리피프라졸 15mg/day를 추가하였더니 현저히 호전되었다는 보고도 있다(Schonfelder 등 2011). 특히 이들 연구들은 기존 항정신병 약물을 끊지 않고, 아리피프라졸을 추가했던 것이기 때문에 임상적으로 매우 유용하다.

#### 1-4-2-2. SSRI 및 기타 항우울제

무엇보다도 강박 장애의 표준 치료는 SSRI이기 때문에, 조현병 경과 중 강박 증상이 발생했을 때에도 SSRI를 추가하는 것이 일반적이다. 항우울제에 의한 정신병 증상 악화가 우려되긴 하지만, 현실적으로 조현병 환자에 항우울제를 사용하는 것은 지극히 보편적인 치료법이라 큰 위험은 없어보인다. 그래도 급성 증상이 심할 때보다는 정신병적 증상이 안정된 후 추가하는 것이 좀더 안전하겠다. (Cunill과 Castells 2011)

1990년대에는 주로 클로미프라민과 플루복사민을 투여해본 연구가 많다. 5명의 조현병 또는 조현정동장애 환자에게 클로미프라민을 투여했을 때 모두 강박 증상이 감소하였다가 중단 후 다시 악화되었고, 1명만이 정신병 증상 악화를 보였다(Zohar 등 1993). 그 밖에도 긍정적인 효과를 보고한 증례가 있으나(Poyurovsky 등 1998; Biondi 등 1999), 반면에 효과가 없거나(Bark와 Lindenmayer 1992) 조현병 증상의 악화를 보고한 증례(Margetic 등 2008)도 있었다. 이스라엘의 Reznik과 Sirota는 안정된 조현병 환자를 대상으로 fluvoxamine을 100\~200mg/day 사용하여 강박 증상을 유의하게 감소시켰다고 보고했으나(**10895399**), 연구를 확장하여 위약 대비 무작위 대조시험을 행하였을 때에는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 못했다(**10917401**). 클로미프라민과 플루복사민 모두 현재 한국에서는 널리 쓰이지 않는 약이다. 클로미프라민이 정신 증상을 악화시켰다는 보고가 있는데다가, 상당한 항콜린 효과를 지니고 있기 때문에 이미 항콜린 성질이 큰 클로자핀 같은 약물과는 함께 사용하기 어렵다. 또한 심장 부작용, 체중 증가 경향 역시 클로미프라민 사용을 꺼리게 되는 이유 들이다.(**18668013)** 한편 클로자핀 사용 후 강박 증상을 보이는 환자에게 플루복사민을 투여하면 클로자핀의 혈중 농도가 상당히 상승하기 때문에 경련 발작 등을 일으킬 수 있다. (Gahr 등 2014)

현재는 순수한 강박 장애라도 클로미프라민이나 플루복사민을 사용하는 경우는 보기 드물며, 대부분 대표적인 SSRI인 플루옥세틴, 파록세틴, 서트랄린 등을 사용한다. 이들은 CYP 2D6로 대사되기 때문에 클로자핀과 약물 상호작용을 일으키지는 않는다. 하지만 리스페리돈, 아리피프라졸은 CYP 2D6로 대사되기 때문에 신경을 써야만 한다. 다양한 SSRI가 시도되었으나 기대에 부합할만한 뚜렷한 효과를 낸 약물은 없다. 하지만 항우울제를 투여하면서 음성/우울 증상이 상당히 개선되기 때문에 주관적 고통은 좀 줄어드는 듯 하다. Stryjer 등(23211492)은 에스시탈로프람의 허가 용량인 20mg/day를 써서, 조현병 환자의 강박 증상이 다소 줄이는데 성공했다고 보고하였다. 동일한 연구진은 우울증 이외의 진단에서 에스시탈로프람이 점점 고용량으로 사용되는 것에 착안하여, 앞서 연구에서 반응을 보이는 않았던 환자에게 40mg/day를 투여해보았는데, 정신증상의 악화없이 Y-BOCS가 유의하게 감소했다고 보고하였다.(31058717)

#### 1-4-2-3. 기분 조절제

기분 조절제를 강박증에 사용하는 것은, 강박증의 병태 생리가 글루타메이트 신호전달과 밀접한 관련이 있으리라는 예상때문이다. 기분 조절제는 시냅스 외 글루타메이트 활성을 줄이기 때문에 이론적으로 항강박 효과를 보일 수 있다. 게다가 클로자핀을 비롯한 항정신병 약물 효과를 보조함으로써, 강박 증상을 유발했을 수도 있은 항정신병 약물의 용량을 최대한 낮출 수 있게 하려는 의도도 있다. 하지만 현재까지 발표된 데이터는 매우 제한적이라 이 치료를 권장할 근거는 별로 없다.

Poyurovsky 등(10.1177/0269881108099215)이 강박증상을 보이는 조현병 및 조현정동장애 환자에게 8주간 라모트리진을 추가했을 때 11명 중 9명이 Y-BOCS 점수와 우울 증상의 유의한 감소를 보였다. 또 다른 연구에서는 SSRI에 반응하지 않던 조현병 환자의 강박 증상이, 라모트리진으로 바꾸어 200mg/day를 10주간 투여했더니 유의하게 호전되었다고 보고하였다.(Rodriguez 등 2010) 라모트리진은 치료저항성 강박 장애 환자에서도 SSRI와 함께 투여되어 효과를 보이기도 한다. (10.1155/2013/612459) 한편 클로자핀으로 유발된 강박 증상에 발프로에이트가 효과적이었다는 보고도 있다. (17874353,10.1111/j.1440-1819.2012.02361.x)

### 1-4-3. 전기경련 치료와 반복적 경두개 자기자극술

약물 치료에 반응을 보이지 않는 치료저항성 강박 장애 환자에게 전기경련 치료를 시행하여 효과를 기대하곤 한다. Fontenelle 등(25844888)이 해당 사례 265례를 분석한 바에 따르면 60.4%가 호전을 보였다. 그러나 해당 사례 중 조현병 경과 중 강박 증상을 나타낸 환자가 얼마 만큼인지는 나타나있지 않다.

조현병 경과 중 나타난 강박 장애에 전기경련 치료를 행한 몇몇 소규모 연구 들이 있다. 이 증례들은 대체로 항정신병 약물에 치료저항성을 보이던 환자에게 전기경련 치료를 했더니, 강박 증상 뿐 아니라 우울/음성 증상도 개선되었다는 결과를 담고 있다.(Lavin과 Halligan(1996), Chaves 등(2005), Hanisch 등 2011, Rao 등 2011). 하지만 특별히 강박 증상에 효과적인지는 불분명하며, 대부분 1차 세션 후 증상이 악화되어 장기간 유지 치료를 필요로 하였다.

반복적 경두개 자기자극술은, 의사들이 그 잠재적 가능성에 주목하고 있기는 하지만, 결과가 일관되지 못한다. 치료저항성 강박장애 환자에게 4주 동안 20회의 반복적 경두개 자기자극술을 시행했을 때 강박 사고에는 변화가 없었으나 강박 행동은 유의한 감소를 보였다는 보고가 있다.(Lee 등 2017) 그러나 가짜 자극을 이용한 위약대조군 연구에서는 강박 증상 변화에 차이가 없었다.(Mendes-Filho 2016)

종합하면 전기경련 치료를 제외하고는 약물이 아닌 생물학적 치료가, 조현병에 동반된 강박 증상에 효과가 있다는 증거는 드물다. 전기경련 치료 역시 비특이적 효과일 가능성이 높으며, 유지 치료를 하지 않으면 효과가 지속되지 않는다는 한계가 있다.

1-4-4. 인지행동치료

강박 장애의 표준적인 치료는 SSRI를 비롯한 항강박제에 인지행동치료를 겸하는 것이다. 인지행동치료는 보통 노출과 반응억제(exposure and response prevention)으로 이루어진다.

### 1-4-4. 클로자핀으로 유발된 강박 증상의 치료

클로자핀 사용 중에는 유달리 강박 증상이 자주 유발되기 때문에, 이런 상황에 대해 경우에 맞는 대책을 마련할 필요가 있다. 이 경우 치료저항성을 보이는 심한 정신병적 증상때문에 클로자핀을 다른 약으로 대체하거나 감량하는 것이 용이하지 않을 수 있다. Kim 등(2020)은 체계적 문헌고찰을 통해, 아리피프라졸 추가가 가장 현실적인 대처방안 이라는 전제 하에 아래와 같은 치료 전략을 제시하고 있다.

1.  클로자핀 용량 적정 중 강박 증상이 발생/악화되면 일단 목표 용량까지 늘려보되, 호전되지 않으면 항우울제나 아리피프라졸을 추가한다.
2.  클로자핀을 사용 한지 8개월 미만에서 강박 증상이 발생/악화되면 항우울제나 아리피프라졸 중 한 가지를 추가해 본다.
3.  8개월 이상 장기간 사용 중 강박 증상이 발생/악화되면 항우울제보다 아리피프라졸을 먼저 추가해 본다.
4.  항우울제를 추가할 경우 약물 상호작용을 주의 깊게 고려한다.
5.  특정 항우울제에 반응하지 않을 경우 다른 항우울제로 교체하기보다는 아리피프라졸을 먼저 사용해 본다.
6.  아리피프라졸이 효과가 없을 경우에는 클로자핀의 용량을 낮춰 본다.
7.  치료저항성 또는 잔류 증상에 대해서는 약물 치료와 인지행동 치료를 병행한다.

(Kim 등 2020)

## 1-5. 강박 장애 환자가 보이는 조현형 성격

1-5-1. 강박 장애 및 조현병의 공통 분모로서의 조현형 성격

지금까지는 조현병 환자가 보이는 강박 증상에 초점을 맞추어 논의하였으나, 이번에는 논점을 뒤집어 강박 장애 환자에게 동반되는 조현형 성격에 대해 살펴보려 한다. 정신병적 증상으로 드러나지 않더라도 강박 장애 환자의 상당 수는 조현형 성격에 부합하는 특성을 보인다. 엄밀한 진단 기준을 적용했을 때 강박장애 환자에서 조현형 성격장애의 유병률은 1% 정도로 낮게 보고되지만(Denys 등 2004; Prabhu 등 2013), 느슨한 기준으로는 강박장애 환자의 절반 가까이가 조현성 성격 특성을 보인다.(Sobin 등 2000).

조현병 환자가 강박 증상을 보였을 때와 마찬가지로 강박 장애 환자가 조현형 성격을 보였을 때, 진단적 문제, 치료 계획 수립, 예후의 예측 등 제반 영역에서 곤란함을 야기한다. DSM-5에서 강박 장애를 불안 장애에서 독립시켜 독자적인 범주로 묶은 것은, 강박 장애를 더 이상 신경증으로 이해하기 곤란하다는 것은 인정한 것이다. 정신분석적 이론에서의 강박증은 과도하게 엄격한 초자아에 의한 것으로 이해되기도 하였으나, 현대적 이론은 오히려 자아, 초자아의 분화 정도가 낮고, 현실 검증력에 문제가 있는 것으로 보고있다.

조현형 성격은 강박 장애와 조현병 두 질환과 모두 연결되며, 현상학적으로나 신경생물학적으로 두 질환이 수렴하는 부분이다. 따라서 강박 장애에서의 schizotypy와 조현병에서의 obsessionality 영역을 탐구하는 작업은 거울의 양면과 같이 두 질환의 실체에 다가가는데 큰 도움이 될 수 있다(Poyurovsky와 Koran 2005).

1-5-2. 임상적 특성

강박 장애와 조현형 성격장애 모두 마술적 사고와 연관된다. 강박 장애를 설명하는 유력한 심리적 모델에 사고-행위 결합(thought-action fusion, TAF)이라는 개념이 있다. 일찌기 블로일러는 "사고의 전능함(omnipotence of thought)"이라 하여 강박증 환자는 생각만으로 끔찍한 결과를 초래할까봐 전전긍긍한다고 언급하였다. 캐나다의 심리학자인 Rachman (Stanley Rachman)은 이를 이론화하여 사고-행위 결합 모델을 만들어내었고([10.1016/0005-7967(95)00016-Q](https://doi.org/10.1016/0005-7967(95)00016-Q)), 이는 가능성 요인(likelihood factor)과 도덕적 요인(moral factor)으로 세분화되었다.

Lee 등(2005)은 가능성 사고-행위 결합 (likelihood thought-action fusion, TAF-L)이 강박 사고의 원천일 뿐 아니라 조현형(schizotypy)의 마술적 사고와 연관된다고 하였다. TAF-L은 어떤 부정적인 생각을 하는 것만으로도 실제 현실에서 그 사건이 일어날 가능성이 높아진다고 믿는 인지적 오류이다. 강박 장애 환자들이 두려워하는 것은, 만약 현실에서 일어나면 받아들일 수 없거나 불안을 야기하는 생각들이며, 이를 막기 위해 강박 행동을 반복한다. 여기에 조현형 성격때문에 현실과 내적 사고를 구분하는 능력이 약화되면 인지 왜곡이 증폭되어 강박 증상이 심각해지고 병식을 상실하게 된다.

조현형 성격 특성이 높은 강박장애 환자는 나이가 어리고 미혼인 경우가 많으며(Brakoulias 등 2014; Huang 등 2011) 발병 연령이 빠르고(Perris 등 2019; Sobin 등 2000) 소아기의 학습장애(Sobin 등 2000)와 정신질환 병력이 많으며(Perris 등 2019) 친족 중에 조현병 유병률이 높다.(Brakoulias 등 2014; Perris 등 2019; Poyurovsky 등 2008b) 이들 환자의 강박 증상이 일반 강박 장애 환자보다 심한 지는 논란이 있지만 (Huang 등 2011; Perris 등 2019; Tallis와 Shaffran 1997; Brakoulias 등 2014; Fricke 등 2006), 이들이 병식이 부족하고(Matsunaga 등 2002; Perris 등 2019) 기능 저하가 심하며(Poyurovsky 등 2008b) 예후가 불량하다(Baer 등 1992; Huang 등 2011)는 것은 일관되게 보고되고 있다.

조현형 성격 특성을 지닌 강박 장애 환자들은 확인과 저장(Aardema와 Wu 2011; Chmielewski와 Watson 2008), 대칭과 정리(Brakoulias 등 2014; Chmielewski와 Watson 2008; Sobin 등 2000)가 두드러진다. Brakoulias 등(2014)은 대칭/정리 증상은 마술적 사고와 연관된 일종의 의례 혹은 금기이며, 확인 증상은 조현형 성격에 수반되는 사회적 불안 및 편집 사고와 연관된다고 하였다.

1-5-3. 치료

조현형 성격을 동반한 강박 장애 환자 들이 불량한 예후를 시사하는 임상 특성을 다수 지니고 있음을 고려할 때, 치료에 난항을 겪게 된다는 것도 쉽게 예상할 수 있다. Jenicke 등(1986)가 처음 조현형 성격장애가 동반된 환자는 치료실패율이 높다고 보고하였으며, 이와 같은 결과는 장기간 전향적 추적 조사에서도 재현되었다. (Ravizza 등 1995)(Catapano 등 2006; Perris 등 2019)

이들은 결국 SSRI에 항정신병 약물을 추가하게 되는 비율이 높으며, 이는 표준적인 치료 전략으로 자리잡았다. 주로 병용되는 항정신병 약물은 연구가 가장 많이 된 리스페리돈을 비롯하여, 아리피프라졸, 아미설프라이드 등이며, 이들 약물에 반응하지 않을 때는 클로자핀도 고려된다. (Dold 등 2015; Kim 등 2018; Veale 등 2014)(Poyurovsky 2015) 즉 클로자핀을 투여받던 조현병 환자가 강박 증상을 보일 때는 클로자핀을 감량하는 것이 맞지만, 조현형 성격장애를 동반한 강박 장애에는 클로자핀이 권장된다는 일견 모순된 상황이 발생한다. 일부 학자들은 두 질환 모두 글루타메이트 계 이상과 연관된다는 점에서 항치매제인 메만틴, 그리고 원래 근위축성 측삭경화증(**amyotrophic lateral sclerosis**, **ALS**) 치료에 사용되는 riluzole 을 시도해보기도 하였다. 이들 약물은 2000년대 중반부터 현재까지 꾸준히 연구되고 있으나 아직 뚜렷한 결론은 얻어지지 않았다.(Poyurovsky 2015).(10.1111/pcn.12394)([10.1016/j.biopsych.2005.04.043](https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2005.04.043))([10.1038/npp.2013.343](https://doi.org/10.1038/npp.2013.343))

조현형 성격장애가 동반된 강박 장애 환자는 인지행동 치료가 거의 도움이 되지 않기 때문에 약물 치료의 중요성이 더 높다.(Fricke 등 2006; Minichiello 등 1987) 이들은 병식이 부족할 뿐더러, 자신의 왜곡된 인지를 내성할 수 있는 능력이 떨어진다. Brakoulias 등(2014)은 이들에게 인지행동 치료를 할 때는 강박 증상 자체보다는 조현형 성격에 더 중점을 두어, 마술적 사고, 기이한 믿음의 진실성과 사회적 여파를 다뤄야 하고, 대인관계를 향상시키는 행동 치료를 통해 현실검증력을 높이고 사회적 부적응을 개선시키는 것이 더 도움이 될 것이라고 하였다.

## References {.unnumbered}